Un quadro organizzativo fragile, procedure non formalizzate e una catena decisionale priva di passaggi obbligati di verifica. È quanto emerge dall’audit interno condotto all’ospedale Monaldi di Napoli dopo la tragedia che ha coinvolto un bambino di due anni e mezzo, sottoposto a un trapianto di cuore rivelatosi poi danneggiato.
L’analisi aziendale, avviata in seguito all’evento avverso del 23 dicembre, mette in evidenza criticità strutturali nel percorso trapiantologico, sollevando interrogativi pesanti sull’organizzazione interna di uno dei centri di riferimento per i trapianti pediatrici in Campania.
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Nessun protocollo aziendale formalizzato
Il passaggio più significativo riguarda l’assenza di procedure aziendali formalmente adottate in materia di espianto, trasporto e impianto cardiaco. Secondo quanto riportato nella relazione, nella struttura non esisterebbe un protocollo unico codificato che regolamenti l’intero percorso operativo.
I professionisti coinvolti avrebbero fatto riferimento esclusivamente alle linee guida internazionali vigenti, senza però un sistema interno strutturato e condiviso che definisse ruoli, responsabilità e punti di controllo obbligatori.
Le dichiarazioni sarebbero state rese durante un incontro del 9 febbraio dalla professoressa Maria De Feo, sospesa nei giorni scorsi dal ruolo di responsabile del programma trapianto di cuore, e dal dottor Vincenzo Del Giudice, referente del Centro regionale trapianti della Campania.
Comunicazione interna e stop-point mancati
Tra le criticità evidenziate figura la mancata formalizzazione dei ruoli nelle fasi più delicate dell’intervento, oltre a una insufficiente strutturazione dei flussi comunicativi tra équipe di espianto ed équipe di trapianto.
Secondo la ricostruzione interna, il 23 dicembre il primario Guido Oppido avrebbe proceduto alla rimozione del cuore del piccolo paziente ritenendo di aver ricevuto il via libera. Tuttavia, non sarebbe stato ancora chiarito che l’organo del donatore risultava congelato. Gli altri professionisti ascoltati dall’azienda avrebbero dichiarato di non aver autorizzato la prosecuzione dell’intervento.
Nel documento si parla esplicitamente di “fallimento della barriera comunicativa e decisionale”. In particolare, viene sottolineata l’assenza di uno stop-point formale: un passaggio obbligatorio che avrebbe dovuto subordinare una fase chirurgica irreversibile alla verifica oggettiva e condivisa dell’idoneità dell’organo.
L’evento avverso non sarebbe attribuibile a un singolo errore umano, ma alla rottura della catena di difese del sistema lungo più fasi del processo.
Le azioni correttive annunciate
Alla luce delle criticità emerse, l’azienda ospedaliera ha annunciato sei azioni correttive. Tra le principali:
- Attivazione di programmi di formazione specifica e tracciata per tutto il personale coinvolto;
- Rafforzamento dei flussi comunicativi tra le diverse équipe;
- Elaborazione e formalizzazione di procedure operative aziendali dedicate al percorso trapiantologico;
- Introduzione obbligatoria di sistemi di trasporto dell’organo con monitoraggio continuo della temperatura e tracciabilità documentata;
- Avvio di audit periodici per verificare l’applicazione delle nuove misure.
Colpisce che strumenti organizzativi come procedure formalizzate, stop-point decisionali e formazione strutturata non fossero già pienamente integrati in un centro che da anni gestisce trapianti pediatrici, seppur con numeri contenuti.
L’audit rappresenta ora un passaggio cruciale, mentre restano aperti gli interrogativi sulle responsabilità e sulle conseguenze di un errore che ha profondamente scosso l’opinione pubblica e il sistema sanitario regionale.