Bimbo morto dopo il trapianto, audit shock al Monaldi: nessun protocollo unico per espianto e impianto cardiaco
Un quadro organizzativo fragile, procedure non formalizzate e una catena decisionale priva di passaggi obbligati di verifica. È quanto emerge dall’audit interno condotto all’ospedale Monaldi di Napoli dopo la tragedia che ha coinvolto un bambino di due anni e mezzo, sottoposto a un trapianto di cuore rivelatosi poi danneggiato.
L’analisi aziendale, avviata in seguito all’evento avverso del 23 dicembre, mette in evidenza criticità strutturali nel percorso trapiantologico, sollevando interrogativi pesanti sull’organizzazione interna di uno dei centri di riferimento per i trapianti pediatrici in Campania.
Il passaggio più significativo riguarda l’assenza di procedure aziendali formalmente adottate in materia di espianto, trasporto e impianto cardiaco. Secondo quanto riportato nella relazione, nella struttura non esisterebbe un protocollo unico codificato che regolamenti l’intero percorso operativo.
I professionisti coinvolti avrebbero fatto riferimento esclusivamente alle linee guida internazionali vigenti, senza però un sistema interno strutturato e condiviso che definisse ruoli, responsabilità e punti di controllo obbligatori.
Le dichiarazioni sarebbero state rese durante un incontro del 9 febbraio dalla professoressa Maria De Feo, sospesa nei giorni scorsi dal ruolo di responsabile del programma trapianto di cuore, e dal dottor Vincenzo Del Giudice, referente del Centro regionale trapianti della Campania.
Comunicazione interna e stop-point mancati
Tra le criticità evidenziate figura la mancata formalizzazione dei ruoli nelle fasi più delicate dell’intervento, oltre a una insufficiente strutturazione dei flussi comunicativi tra équipe di espianto ed équipe di trapianto.
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