Bimbo morto dopo il trapianto, audit shock al Monaldi: nessun protocollo unico per espianto e impianto cardiaco

Secondo la ricostruzione interna, il 23 dicembre il primario Guido Oppido avrebbe proceduto alla rimozione del cuore del piccolo paziente ritenendo di aver ricevuto il via libera. Tuttavia, non sarebbe stato ancora chiarito che l’organo del donatore risultava congelato. Gli altri professionisti ascoltati dall’azienda avrebbero dichiarato di non aver autorizzato la prosecuzione dell’intervento.

Nel documento si parla esplicitamente di “fallimento della barriera comunicativa e decisionale”. In particolare, viene sottolineata l’assenza di uno stop-point formale: un passaggio obbligatorio che avrebbe dovuto subordinare una fase chirurgica irreversibile alla verifica oggettiva e condivisa dell’idoneità dell’organo.

L’evento avverso non sarebbe attribuibile a un singolo errore umano, ma alla rottura della catena di difese del sistema lungo più fasi del processo.

Le azioni correttive annunciate

Alla luce delle criticità emerse, l’azienda ospedaliera ha annunciato sei azioni correttive. Tra le principali:

• Attivazione di programmi di formazione specifica e tracciata per tutto il personale coinvolto;
• Rafforzamento dei flussi comunicativi tra le diverse équipe;
• Elaborazione e formalizzazione di procedure operative aziendali dedicate al percorso trapiantologico;
• Introduzione obbligatoria di sistemi di trasporto dell’organo con monitoraggio continuo della temperatura e tracciabilità documentata;
• Avvio di audit periodici per verificare l’applicazione delle nuove misure.

Colpisce che strumenti organizzativi come procedure formalizzate, stop-point decisionali e formazione strutturata non fossero già pienamente integrati in un centro che da anni gestisce trapianti pediatrici, seppur con numeri contenuti.

L’audit rappresenta ora un passaggio cruciale, mentre restano aperti gli interrogativi sulle responsabilità e sulle conseguenze di un errore che ha profondamente scosso l’opinione pubblica e il sistema sanitario regionale.